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上呼吸道感染簡介

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最後更新時間:2019/9/9 17:20:20
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上呼吸道感染,雖然大多數由病毒造成,但從症狀及徵候有時難以區分是病毒或細菌造成的。依不同感染部位,可分為鼻竇炎、耳炎、咽炎、喉炎等。
鼻竇炎:
當鼻竇出口阻塞或纖毛清潔功能有問題,分泌物留在鼻竇內,就會造成鼻竇炎。可依持續期間分為急性(少於4週)和慢性(大於12週);依病原分為感染(病毒、細菌、黴菌)和非感染(過敏性鼻炎、壓力性傷害、化學刺激物);其他原因如鼻咽腫瘤、肉芽腫病、囊性纖維化及氣管內插管等。細菌以肺炎鏈球菌和流行性嗜血桿菌為主;黴菌則以白黴菌最著名,在糖尿病、接受移植、血液方面惡性腫瘤、接受長期類固醇治療的病人身上較常發生。
外耳炎:
主要為細菌感染,以綠膿桿菌和金黃色葡萄球菌最常見。有四種不同形式,包括急性局部(癤病,耳道外三分之一,常見致病菌為金黃色葡萄球菌)、急性擴散(Swimmer’s ear,常見致病菌為綠膿桿菌)、慢性(慢性中耳感染的分泌物;棉棒插入耳道造成反覆刺激;梅毒、結核菌或痲瘋慢性感染)、惡性或壞死性(常見於老年糖尿病和免疫功能缺損病人,致病菌多為綠膿桿菌,還有金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、麴菌、放線菌及一些革蘭氏陰性菌)。
中耳炎:
致病菌經由鼻咽進入中耳內發炎的液體。致病菌包括病毒(呼吸道融合病毒、流行性感冒病毒、鼻病毒、腸病毒)及細菌(肺炎鏈球菌、流行性嗜血桿菌、黏液莫拉克氏菌)。
急性咽炎:
最常見的是呼吸道病毒感染,其中鼻病毒和冠狀病毒佔大部分,其他還包括流行性感冒病毒、副流行性感冒病毒、腺病毒、單純?疹病毒第一型及第二型、克沙奇A群病毒、巨大細胞病毒、EB病毒、人類免疫缺乏病毒等。急性細菌性咽炎則以乙型溶血性鏈球菌最重要,可能進展成急性風濕熱及急性腎絲球腎炎,盤尼西林治療可以降低以上兩者的風險。其他致病菌像A群鏈球菌(5-15歲兒童)、C及G群鏈球菌、淋病雙球菌、白喉桿菌、潰瘍棒狀桿菌、耶爾辛氏腸炎桿菌、梅毒螺旋體(第二期梅毒)、厭氧菌(文生氏咽峽炎)。
急性喉炎:
最常見的呼吸道病毒感染,包括鼻病毒、流行性感冒病毒、副流行性感冒病毒、腺病毒、克沙奇病毒、冠狀病毒、呼吸道融合病毒。細菌感染則有A群鏈球菌、白喉桿菌、黏液莫拉克氏菌。
急性會厭炎:
進展迅速的會厭及相鄰組織蜂窩性組織炎,可能導致氣道阻塞。常見於兒童。常見的致病菌有A群鏈球菌、肺炎鏈球菌、副流行性嗜血桿菌和金黃色葡萄球菌。

症狀詢問重點
鼻竇炎:
鼻水、鼻塞、臉部疼痛、頭痛、咳嗽、發燒等症狀,膿鼻涕較常被認為是細菌感染,但也有可能是病毒感染;細菌性很少少於7天。
外耳炎:
急性擴散性外耳炎一開始搔癢進展為劇烈的疼痛,伴隨有紅腫的耳道及分泌物;慢性外耳炎紅色脫屑皮膚炎、搔癢,必須和過敏性皮膚炎、脂漏性皮膚炎、牛皮癬、皮膚黴菌病做鑑別診斷;惡性外耳炎進展緩慢達數星期至數月,因為膿狀分泌物和紅腫的外耳道,難跟嚴重的慢性外耳炎區分,但是嚴重深處的耳朵痛是其特徵。
中耳炎:
耳痛、耳漏、聽力減弱、發燒、煩躁、眩暈、眼振、耳鳴等症狀。
急性咽炎:
呼吸道病毒感染,像鼻病毒和冠狀病毒,症狀較輕微、非特異性;若是流行性感冒病毒感染,症狀較嚴重,發燒、肌肉疼痛、頭痛、咳嗽,腺病毒也是類似,但部分會有結膜炎。由A、C、G群鏈球菌引起的症狀相近,從輕微到嚴重像咽部疼痛、發燒、寒顫、腹痛等,通常沒有鼻炎症狀,若有表示有病毒感染。
急性喉炎:
嘶啞、聲調降低、失聲,此外還有流鼻水、鼻塞、咳嗽、喉嚨痛等症狀。
會厭炎:
大多數症狀小於24小時,包括高燒、嚴重喉嚨痛、心跳加快、前傾時會流口水、呼吸道阻塞的症狀(喘)。

身體檢查重點
鼻竇炎:
通常鼻竇壓痛的部位就是被侵犯的部位(尤其是上頷竇),在彎腰或仰臥時可能加重。急性黴菌感染,包括眼窩腫脹和蜂窩性組織炎、眼球突出或下垂、眼外肌運動減少、眼窩後疼痛、鼻咽潰瘍、流鼻血、頭痛、第5和7對腦神經受侵犯、骨頭被侵蝕等。
外耳炎(惡性):
外耳道的後下壁有肉芽組織,接近骨頭軟骨接合處;如果沒檢查到,感染可能影響顱底造成骨髓炎及腦膜,導致高死亡率。
中耳炎:
可使用「鼓氣式耳鏡」檢查中耳積液。細菌感染導致鼓膜發紅、凸起、或內陷、有時自發性穿孔。
急性咽炎:
若是呼吸道病毒感染,少有發燒、頸部淋巴腺腫大且疼痛、咽部分泌物。單純?疹病毒會在上顎有水泡和表淺潰瘍。克沙奇病毒(泡疹性咽峽炎),小水泡會在軟顎及懸雍垂,破掉形成表淺白色潰瘍。若是EB病毒/巨細胞病毒造成的感染性單核球過多症,會有急性滲出性咽炎、發燒、倦怠、全身性淋巴腺腫大、有時候脾腫大的表現。人類免疫不全病毒感染,會有發燒、急性咽炎、肌肉痠痛、關節痛、倦怠、有時非搔癢的紅斑性丘疹、接著出現淋巴腺腫大和黏膜潰瘍。A、C、G群鏈球菌的感染會咽部發紅、扁桃腺腫大有分泌物、前頸淋巴腺腫大疼痛。化膿性鏈球菌可以產生紅疹毒素造成猩紅熱,出現紅疹和草莓舌。其他細菌性咽炎,包括淋病、白喉、耶爾辛氏菌通常是滲出性咽炎。
急性喉炎:
「直接喉鏡」可看到廣泛性喉頭紅腫及聲帶血管充血。
急性會厭炎:
呼吸窘迫(吸氣性喘鳴、胸壁下陷),口咽檢查可見充血現象。「直接纖維喉鏡檢查」可以看見典型水腫的如櫻桃般紅會厭炎並可做培養,且有利於置放氣管內插管。

醫療處置
急性鼻竇炎:
輕微至中度症狀,少於七天主要做鼻竇引流、鼻腔沖洗等。中等症狀像膿鼻涕、咳嗽大於七天或嚴重症狀像單側局部臉部腫脹或牙痛,可使用口服抗生素。外科手術或針劑抗生素通常是嚴重的或有顱內併發症的病人(像是膿瘍或侵犯眼睛)。黴菌性鼻竇炎需要手術清創加上針劑抗黴菌藥。
慢性鼻竇炎:
細菌性鼻竇炎的治療包括依據培養結果使用抗生素,有時需要三到四週;鼻內類固醇;鼻腔沖洗;甚至需要鼻竇手術。黴菌性鼻竇炎則以手術為主。
外耳炎:
(1)急性局部:口服抗葡萄球菌的盤尼西林、
(2)急性擴散:使用高滲生理鹽水或酒精醋酸混合物清潔耳道;類固醇或醋酸鋁溶液可降低發炎;局部抗生素、
(3)惡性:靜脈注射抗生素、抗生素滴劑(加上類固醇)。
急性中耳炎:
抗生素主要使用在高危險性、病情複雜、小於兩歲的兒童及免疫功能缺損的病人。安默黴素是第一選擇,對無併發症的病人治療五到七天,對複雜的病人或小於兩歲的兒童治療時間可延長(例如十天),治療第三天如果臨床未改善,應考慮更換抗生素。
急性咽炎:
臨床上懷疑鏈球菌性咽炎,像發燒、扁桃腺腫大、滲出液、前頸淋巴結腫大或疼痛、沒有咳嗽或鼻炎症狀,加上風濕熱病史、或加上快速篩檢陽性時,可使用口服抗生素盤尼西林、頭孢菌素、紅黴素十天或肌肉注射長效型盤尼西林。對於有反覆性風濕熱危險的病人,可預防性每3-4星期肌肉注射長效型盤尼西林。病毒性咽炎除了流行性感冒病毒或單純?疹病毒之外,都用症狀治療。流行性感冒可於症狀出現後36-48小時內使用抗病毒藥。抗病毒藥通常用在治療免疫受抑制的病人感染單純?疹病毒的情況。
急性喉炎:
保持濕潤、讓嗓音休息。只有培養出A群鏈球菌才使用抗生素盤尼西林。
急性會厭炎:
要注意氣道安全。使用針劑抗生素七到十天。假如有流行性嗜血桿菌會厭炎病人的接觸史,應接受四天預防性口服抗生素(利福平)。

結語
上呼吸道感染大多數是病毒感染,不需要使用抗生素,但是臨床上有時難以區分,需要密切注意臨床變化。