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更年期的賀爾蒙補充療法

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最後更新時間:2018/10/29 0:33:54
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更年期的賀爾蒙補充療法(Hormone Replacement Therapy, HRT 或Menopause Hormone Therapy, MHT)


為節省您保貴的時間,我想先說出有關賀爾蒙治療的五點重要事實及目前醫界對HRT的共識

HRT指的是單獨使用雌激素(E,estrogen)或合併黃體素(P,progesterone) 同時使用,方法有全身性的口服、局部性的陰道內使用、及皮膚塗抹或貼片使用
是對短期更年期症狀(血管性神經症狀、陰道萎縮症狀等)最有效的葯,且服用5年以內,相對安全且副作用少,可以有效改善熱潮紅,幫助睡眠狀況及減少陰道及其周圍癢、灼熱、乾燥的不適感覺,並改善性生活
有子宮仍在的人必須要合併黃體素使用,因為單獨雌激素的刺激增生作用會有大增子宮內膜癌症的危險、需有黃體素來保護子宮內膜
對骨質疏鬆症有幫助,可減少骨折,但不應僅為了骨質疏鬆就長期使用、因為目前已有很多其他的有效且安全的治療骨質疏鬆症的葯物
60歲以上連續服用HRT,5年以上,會增加乳癌、心臟血管疾病包括中風的危險




2012年11月國際停經協會圓桌會議共識,發表在2013年更年期雜誌(Climacteric)全球共同聲明、謹摘列下列幾點: 

MHT(即HRT)是與停經有關的血管收縮性神經症狀的最有效的治療,但其好處在60歲後或已停經超過10年會被其所造成的危險超越
MHT在預防骨質疏鬆症相關骨折有效且適當(仍指小於60歲或停經10年之內)
無論雙盲隨機試驗(RCT)、觀察性研究(observational data)及統合性分析報告(meta-analysis) 都顯示標準劑量單獨雌激素(E alone)可以減少冠狀動脈心臟疾病(CHD)及60歲以內及停經少於10年人的整體死亡率。然而合併雌激素及黃體素 (E+P)在此年齡內也有類似傾向、但大部分顯示並無有意義的增加或減少CHD
局部低劑量雌激素(陰道、皮膚貼片或塗抹藥膏)對症狀限於陰道乾燥或性行為相關之不適時,是優先選擇
全身性雌激素( E alone)用於子宮切除者是適當的,若有子宮則需加入?體素
選擇MHT是個人對生活品質及健康優先考量之決定,在個人風險上應先了解其年齡,停經時間,停經多久,是否有靜脈栓塞風險,中風,缺血性心臟病及乳癌等危險因子再做之決定
靜脈栓塞,CHD及缺血性中風因口服MHT而增加,但60歲之前,?對風險仍很低,經皮膚吸收雌激素又更低
50歲以上用MHT婦女,加入黃體素的乳癌較多且與使用多久有關。歸因於雌激素造成之乳癌風險很少且停用後危險即降低
使用MHT之劑量與時間須與治療目標及安全考量一致且須個人化
早發性卵巢衰竭,建議使用全身性MHT直到一般自然停經的年齡為止
近期數據顯示MHT不宜用於乳癌存活患者




什麼是更年期,與停經的關係是什麼


停經的定義是:源於卵巢濾泡生長功能的喪失或根本消失(每一個濾泡由一個原始卵子及其周圍基質細胞,組合生長而成,代表著一次卵子生長,也是一次排卵及受孕的機會,基質細胞則是雌激素及排卵之後,產生黃體素的來源,若受孕不成則為一次的月經週期),而導致永久的停止月經週期,由最後一次來月經算起12個月,都沒再出現月經就可診斷為停經了。平均停經年齡約為51歲(WHO1996)。2010年一個多個資料庫的分析報告顯示,停經的年齡中位數在歐洲是50.1-52.8歲,北美是50.5-51.4歲,拉丁美洲是43.8-53歲,而亞洲是42.1-49.5歲。由上得知,停經是一種事後諸葛的診斷,事實是女性在大約38歲,卵巢功能就開始走下坡,濾泡減少且壽命短,故月經週期開始較年輕時變短,繼而隨著排卵次數減少而月經變成過期不來或形成亂經,有時因無排卵故沒有黃體素,使得子宮內膜過度生長變得太厚(E負責子宮內膜生長,P負責內膜成熟轉變,以適合受精卵著床),一但內膜維持不住,就形成持續或大量的子宮出血。再接下來因久不排卵,月經更少來了,且當E及P愈少,身體原本使用了30年以上的雌激素E愈顯得匱乏不夠用了,便?生了更年期不適的症狀,當然再接下來距離診斷停經就不遠了。我們身體對賀爾蒙E或P最依賴且最敏感的就屬子宮了,因此最早反應卵巢功能衰退的應就是月經週期了,其次才是神經血管及陰道上皮再其次是骨質密度及血壓,糖類,脂肪代謝等了。總之,源於卵巢功能衰退的月經不正常為開始到確診停經前的一段歲月就是更年期了。一般來說45-55歲就是更年期,有報告說25%的女性在45歲之前停經,50%在45-50歲,25%在50歲以後,在40歲之前停經的就是早發性卵巢衰竭。


更年期身體的改變及症狀


當雌激素漸漸不足時,通常是先有月經周期不規則或血量改變,之後,身體開始感覺不適,產生更年期症狀。但請注意,這時期其實也是人老化開始明顯的年齡,如眼老花,頭髮白,皮膚開始產生皺紋。卵巢衰退祇是身體退化的一部分,又往往這時期也是面臨人生相對於家庭社會的轉換的時期,因此更年期症狀往往因交織著個人的,家庭的及社會文化的因素而產生身體的,精神心理的及社會功能的多形態不同的症狀,更別說不同的體質及過往的人生經歷,都構成了每人特有的經驗。


一般來說,歐美報告85%女性停經會有熱潮紅,心悸,盜汗等血管收縮性神經症狀(vasomotor symptoms),這方面症狀是源於雌激素減少而影響中樞神經的熱調節功能使得體溫恆定狀態突然改變,表淺血管擴張繼而收縮,皮膚排汗而變濕潤,心跳突然加速。往往突然覺得悶空氣不通,皮膚變紅或繼而變白,感覺出汗,表皮溫度上升,內心會覺得有點窘,因為感覺別人會看透自己的感覺,故也有心理因素影響。有時夜間反而明顯使人半夜突然醒來而干擾睡眠,然後又引發白天疲勞,思睡,健忘,不能專心和易激動。其他還有時會伴隨噁心,頭暈,頭痛,或寒顫發抖。75%在最後一次月經後12個月內出現這類症狀,其中82%持續重覆發生,一半以上人症狀少於2年,15-20%持續多於5年,隨時間久了,症狀也漸輕,少數人超過10年,在臺灣則失眠症狀較顯著,反而潮紅遠不如歐美女性症狀來的頻繁且難受。(提供一個有趣的數據參考,就是說,研究顯示,熱潮紅是感覺症狀開始最先發生,皮膚出汗在45秒之後,4分鐘達最高,18分鐘?復正常,而皮膚溫度升高則在”感覺到”之後90秒,您的症狀是如何?)。 有報告說真正是由荷爾蒙缺乏造成的症狀就是血管神經症狀,陰道乾燥,而失眠及情緒低落則多半與社會文化因素有所關連。在更年期之前因手術切除兩側卵巢的人,76%出現更年期症狀,並不盡然立刻手術後就不舒服,而是在術後6週漸增,其症狀與自然停經的人輕重與頻繁度皆類似。


除了以上症狀,另一最與荷爾蒙減少有關的症狀就是陰道與外陰部,因失去雌激素的支持,上皮漸萎縮變薄組織失去彈性,分泌潤滑功能退化,感覺乾燥且敏感,使性生活變困難,痛感,易出血,且易受傷感染,使人陷於對性生活想排斥卻又不知如何的兩難心理,性慾也減低。經過更久,長期泌尿生殖道症狀還有頻尿,急尿,夜尿,尿失禁,陰毛稀少,子宮及膀胱脫垂等。


還有其他缺乏荷爾蒙的長期症狀包括大家熟知的骨質疏鬆,骨密度在31歲後,每年流失下降約0.5-1%,但更年期每年快速下降3-5%,是走向骨質疏鬆及可能造成更年長時的腰背疼痛,腰椎或髖骨骨折等對生活品質的致命傷的開始。在體態上,乳房會下垂,體積減小,質地變軟而且脂肪因荷爾蒙?係重新分佈變成中廣型,在心理上一開始令人不能接受。


最後就是影響生命的心血管疾病及血糖,血脂肪等代謝不正常也在此時悄悄登場。在50歲之前,很多專家認為女性因受雌激素保護,高血壓及動脈硬化以及中風都顯著比男性少,停經後到55-64歲,兩者發生率變成相當。但再之後,女性就顯著高於男性了。至少可以說,雌激素的減少加重了此年齡女性的一些很不利的情況,比如體脂肪轉變為類似男性的重新分佈,減少葡萄糖耐受性及血脂肪變不正常,血壓升高,交感神經反應過度,血管內膜細胞功能不良及慢性發炎狀態等。而研究顯示,雌激素是可以減少壞的膽固醇(LDL-C)及增加好的膽固醇(HDL-C),又有利於心臟及血管內膜細胞,提供擴張血管及抗氧化作用。動物實驗及一些臨床研究也認為荷爾蒙對神經保護如認知,記憶,學習甚至阿茲海默症(老人痴呆)等都有幫助。也是因為如此,在1980到90年代,漸興起服用荷爾蒙來"保護"女性免於衰老甚至預防及治療心臟血管疾病,高血壓,中風及代謝症候群的”風潮”。當然隨後之發展証明這不全是對的,比如曾震驚世界的2002年的WHI研究(WHI Women's Health Initiative study可譯為”女性健康動起來”,該研究為對象平均年齡63歲及平均停經12年的女性,探討荷爾蒙是否能預防老年女性慢性病的研究,因雖可減少3至4成骨折及大腸癌,但其他結果不佳,如增加乳癌,肺栓塞,心血管疾病及中風,故而提前結束。這研究也撼動前述醫界普遍建議使用荷爾蒙的風潮,使得荷爾蒙用量下降八至九成,並使該荷爾蒙生產公司年營業額由20億美元腰斬)。目前知道較年長女性(60歲以上,或停經超過10年)口服荷爾蒙不但不能預防或治療心臟血管疾病,中風,高血壓,阿茲海默症或其他慢性疾病,反而會加重疾病發生的危險。年齡的確是很重要的因素,因老化的?係,年輕時荷爾蒙幫助細胞生長,分化及分裂,促進心臟血管神經功能的好處,到了老年,細胞功能衰退,尤其已出現血管硬化或阻塞或血壓升高或代謝退化之狀況,再補充荷爾蒙,不但無法返老還童,祇是使細胞更進退失據,徒增心血管及代謝慢性病和老人痴呆症危險以及增加乳癌的機會。(但若因更年期症狀嚴重,必須使用HRT,又並無心血管疾病等危險因子,有些專家包括英國停經醫學會(BMS 2013年5月)臨床指引,建議60歲以上,可用較低劑量且由皮膚吸收途徑之HRT給予之。)


有一些學者深信,年齡的因素是如此重要,因此在更年期一開始到停經的兩三年之內,會是一個適合補充荷爾蒙的”窗口期”。2007年一個報告說新停經就補充荷爾蒙可保護減少30%老年痴呆症,但多年以後才開始補充則反而危險性較高。另外努力於此的比如一個名為KEEPS(早期荷爾蒙補充)的隨機雙盲研究新停經者HRT的優缺點,以平均年齡52歲及平均停經3年的婦女為對象,2012年10月初步的結果顯示一些好處,不但可以有效改善生活品質,減少熱潮紅等症狀,改善性功能(行房較不會痛,潤滑度,活力,性慾皆改善),增加骨密度,也有利於改善情緒(mood),減少憂鬱,焦慮及緊張度,幫助認知及記憶,對於頸動脈血管壁內膜與中膜厚度及冠狀動脈鈣測量之追蹤檢查也沒有不利的變化,對血壓沒有影響。若再選用適合的荷爾蒙劑量及方式(口服或經皮膚)針對不同的人如胖的,代謝症候群的,關心性生活的或膽固醇高低的人等,各自可以得其益處,是很正面的一個研究,唯獨對乳癌的影響尚未可知。


HRT(MRT)有什麼副作用及危險


賀爾蒙如雌激素之雌二醇(E2)及黃體素(P)者,原本就是身體自然產物,到了更年期,女性早已不自覺使用了約三十多年之久,年輕期間其必要性自不待言,若是缺乏甚至沒有,整個女性人生將無以立足,故切不可將之?名化,誤以為它們是不好的東西,因此更年期缺乏時,若在對的年齡(55歲之前)歲,需要的狀況下(如血管收縮性神經症狀很嚴重),適當量及途徑的補充,是很可以改善生活品質的,正如前面”共識”第6點說的:”選擇MHT是個人對生活品質及健康優先考量之決定”當然你應先知道HRT有那些已知的副作用或危險。


一般性的副作用有腹部漲氣,胸部有壓痛,頭痛,或憂鬱心情不佳,有人抱怨體重增加,其實這些症狀很像從前每次月經周期來之前的”經前症候群”是不必擔心的。若有服用期間出血,應尋問醫師,診斷清楚排除子宮內膜或子宮頸的良性或惡性腫瘤後,調整荷爾蒙使用劑量及途徑。


其他現在大部分人都關心的較嚴重的副作用有

口服HRT較易血液凝固及造成靜脈血栓的危險,會計增加下肢深部靜脈血栓及肺栓塞的機率2-3倍,但值得注意的是在較年輕的健康女性且適當活動的人來說,是極罕見發生上述疾患的。經由皮膚途徑使用雌二醇的給藥方式則不會有這項缺點。
有人以為荷爾蒙是致癌的,這是不正確的,但確實會增加乳癌的發生率。根據WHI的報告,HRT會減少大腸直腸癌約25%,對大部分癌症沒有增減,但會增加24%乳癌的發生率,實際數字是服用HRT 五年以上的人,每一萬人每年會比不用的人多8人得到乳癌。服用的時間愈久,機會漸增。但是,單獨使用雌激素者(切除子宮者)後來2006年追蹤報告發現並無增加乳癌的危險,因此現在多懷疑黃體素才是乳癌的真正?鍵因素。
一般雖然認為雌激素可以降低壞的膽固醇(LDL-C)且增加好的膽固醇(HDL-C),但根據WHI報告HRT卻會增加(LDL-C)及三酸甘油酯 (Tg),增加心肌梗塞的危險,不論原本是有心臟病或無。(之後也有很多的研究顯示,若降低HRT開始服用的年齡,改善荷爾蒙的種類和劑量,服用的途徑與期間等,是可以改變這些不利的結果的)
HRT使缺血性腦中風的危險也會在開始服用兩年後增加,根據WHI報告,65歲以上服用荷爾蒙者,每一萬人,每年也比服用安慰劑者多出8人,整體相對危險性為1.41,年齡及服用多久仍是重要因素。
若子宮存在,單獨服用雌激素而無用黃體素保護,多年前就已知子宮癌症會增加,現在都會合併使用兩者(E+P)就不太有此危險了
服用HRT期間偶爾會遇到來自子宮的陰道點狀出血,應先由醫生來確定做子宮內膜取樣,此步驟祇要在門診不須麻醉就可以做,祇要取樣結果排除了惡性瘤,就不需擔心,調整葯量或給藥途徑就可以了。





我需不需要補充荷爾蒙
首先應先知道我為何要補充荷爾蒙,是有什麼症狀造成生活品質低落嗎(HRT可有效改善因缺乏荷爾蒙所造成的熱潮紅,睡眠不佳,陰道症狀,性生活改善),當然唯有能從荷爾蒙補充得到你想要的或改善你不好的,HRT才有使用的價值。其次是年齡,愈年輕的女性愈需要且依賴雌激素又需黃體素的保護,反之60歲以上,停經已久(10年)或長期使用HRT五年以上,則面臨上述副作用的可能危險,因此45到50歲以前通常會建議服用HRT,50-55歲視其症狀之嚴重程度而定,55歲以上的女性則較不建議,60歲以上則以勸退為原則,若是基於改善症狀及生活品質的必要性,會建議使用皮膚抹的途徑。第三,我有沒有不能使用HRT的狀況,若有下列情形,HRT弊多於利,選它途為佳。


不能使用HRT的人

屬於乳癌及子宮內膜癌高危險群的人包括自己或家人罹患此類癌症

有未經診斷過的陰道或子宮出血
有心臟血管疾病史,高血壓或曾經中風等腦血管疾病
有血液凝固疾病或曾經有深部靜脈血栓或肺栓塞症病史
有紅斑性狼瘡等抗磷脂自體抗體疾病,會增加血液凝固及栓塞的危險
肝功能不良或偏頭痛患者較不適合口服HRT,可採用經皮膚或陰道的局部給藥途徑




結論
在平均壽命近80歲的現代,更年期後仍然有30年左右要過,雖然更年期來臨時,常會有一些不適甚至痛苦,事實上更多的是心理上沒有準備好,心中不情願,一時之間無法適應身體的改變,但好消息是,隨著時間移轉,不適會消失,女性也一定會進入另一個舒適且有另種樂趣的人生階段,有著樂觀的心,體力與活力也都會?來,享受人生才真正開始。此時當然身體要好,而更年期是最後準備這一層次人生的機會。如果有不舒服的更年期症狀,千萬不可以懷憂喪志,誤以為從此黑白人生。短期的(2年內),適量的,目標正確的HRT,可以安全的,有效的改善一些影響生活品質的症狀如血管收縮性神經症狀尤其是熱潮紅,失眠等及影響性生活的泌尿生殖道症狀,並可能間接減少未來骨折及失智的機率。和醫生討論適合的HRT劑量與服用途徑與治療多久,是聰明的決定。任何人使用HRT期間應定期做乳房攝影等乳房檢查,並注意應防止長時間靜坐或少活動,久坐的生活形態,而必需要每日有30分鐘以上的快走運動以及正常充分的睡眠和健康的飲食習慣與食物內容,最後再加上樂觀喜悅的心情,請盡情展開快樂享用未來30多年人生另一個階段的契機。