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骨質疏鬆的藥物治療

Cited (8)
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LastUpdate:2019/9/10 17:31:19
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骨質疏鬆症定義:
骨骼的骨質自出生後會隨著年紀而增加,大約在20-30歲會達到最高峰,之後骨質逐漸減少,女性在停經後,骨質減少的速度會加快,如果骨質流失過多,使得原本緻密的骨骼形成許多孔隙而呈現中空疏鬆的現象,會使骨脆弱而增加骨折的危險性。骨質密度(bone mineral density,BMD)檢查常以DEXA(雙能量X光骨密度檢查)來測量腰椎或髖骨,若兩處都不能測定時,則可用前臂橈骨1/3處之測定取代,骨密度目前也証實有相當的準確率及骨折預測率;根據國際衛生組織規定:T-score介於-1至-2.5之間為「骨質缺乏」;小於-2.5以下為「骨質疏鬆症」。
骨密度 骨質疏鬆程度
T值>-1 正常骨質
-1>T值>-2.5 骨質缺乏
T值<-2.5 骨質疏鬆

非藥物治療:(可參考100年2月、99年10月本院相關醫訊報導)
非藥物治療就是改變生活型態包括飲食、運動(可增加柔軟度及肌肉力量,增加關節活動度與平衡感,進而預防跌倒)以及戒煙(吸煙會加速骨質的流失也會提高更年期提早的可能性)等;而飲食方面除了多攝取鈣之外,也能由保健食品補充鈣以及維生素D(當與鈣同時服用時,鈣的劑量要有所調整,因腸的鈣吸收將增加)。以下僅就鈣質做說明:
一般正常人每天鈣的需要量約800mg,但每個人的飲食生活習慣不同。從日常的飲食裡面約可攝取300-600mg,不足的部份就必需要補充鈣質,而更年期的婦女每日鈣的補充為500到1000mg,比正常人需要的量還要多。市面上的鈣片或鈣質補充品有很多種,如碳酸鈣、磷酸鈣、檸檬酸鈣、乳酸鈣或葡萄糖酸鈣等;而碳酸鈣在費用上是比較便宜的,且需要胃酸分解後才能吸收,但像檸檬酸鈣、乳酸鈣、葡萄糖酸鈣等是不需胃酸幫忙吸收。不管是藥品的鈣還是保健食品的鈣,都有可能造成便秘以及腸胃道的不適,下表是常見鈣片的種類與比較,但對於腎功能不全的病患(尤其對Ccr<25 ml/min的病人),鈣的吸收會影響體內磷與鎂的比例,應該謹慎使用。此外有些藥物如fluoroquinolones、phenytoin、levothyroxine、tetracycline、angiotensin-converting enzyme inhibitors、iron、bisphosphonates在與鈣同時服用時,應該錯開幾小時之後再服用。
常見鈣補充物的比較表
品名 含鈣率 吸收率 來源 鉛/重金屬汙染
碳酸鈣鹽 40% 27% 石灰石、牡蠣殼、珠貝等粉末 易有
磷酸鈣鹽 29-39% 25% 魚骨、貝殼、牡蠣等骨粉 易有
檸檬酸鈣鹽 21% 35% 由鈣原料和檸檬酸製造純化 不易有
乳酸鈣鹽 13% 29% 牛奶、優酪乳 不易有
葡萄酸鈣鹽 9% 27% 葡萄糖氧化 不易有

骨質疏鬆治療用藥:一般骨質疏鬆的藥物區分以下幾大類(如下表)
一、Bisphosphonates雙磷酸鹽類藥物:
主要作用為抑制破骨細胞所造成的骨吸出,另外間接減少造骨細胞的活性,目前用於治療骨質疏鬆的雙磷酸鹽類,藥物主要有口服及注射兩種劑型,衛生署核准用於骨質疏鬆口服的此類藥物包括:每週服用一次的alendronate(Fosamax Plus D)及每天或每週服用一次的risedronate(Actonel);注射的藥物則有三個月施打一次的ibandronate(Boniva)及一年注射一針的zoledronate(Aclasta)。口服雙磷酸鹽類最常見的副作用為噁心、嘔吐及腹部不適、食道刺激等,故口服雙磷酸鹽類藥物時需在早晨空腹服用,且須配一大杯開水併服,藥錠需整顆吞下不可咬碎或磨粉。若併服其他飲料、食物及某些藥物可能會降低吸收,應避免同時服用,服用後半小時內上半身應保持直立姿態,以免藥物滯留在食道內對食道造成傷害;靜脈注射雙磷酸鹽類藥物最常見的副作用為類似感冒的症狀,如發燒、骨骼肌肉關節痠痛和頭痛等。
二、Selective estrogen receptor modulators (SERM):
SERMs(例如raloxifene,Evista)為新一代類雌激素藥物,主要作用在骨骼內雌激素受體上,故可減少骨質流失,增加骨質密度,並可有效降低骨折發生率,同時降低LDL及心血管疾病的發生率且不會增加乳癌及子宮內膜癌的機會。但使用raloxifene並無法改善婦女的停經症狀(如熱潮紅、陰道乾燥等),美國食品藥物管理局核准其使用在預防及治療停經後婦女骨質疏鬆症,研究觀察停經後婦女使用raloxifene每日一次、每次60 mg持續二年以上,可增加骨密度及降低骨折發生率約36%。Raloxifene建議劑量為每日一次,每次60 mg,因食物不會影響吸收,所以飯前或飯後服用皆可;而raloxifene在臨床上最常見的不良反應包括臉部潮紅以及腿部抽筋。
三、Estrogen/progestin therapy (荷爾蒙療法):
荷爾蒙補充療法的用藥有trisequens、activelle等,不只可以預防骨質疏鬆症所造成的骨折,並可以改善更年期婦女陰道乾燥、顏面潮紅、盜汗等更年期不適合症狀。但患有子宮內膜癌、乳癌、中風、肝功能及凝血功能有問題的婦女不適合使用荷爾蒙療法。
四、Parathyroid hormone (副甲狀腺荷爾蒙,PTH):
不同於女性荷爾蒙、抑鈣素、雙磷酸鹽藥物等「抗溶蝕性」藥物之功能是抑制骨骼的溶蝕作用,藉此減緩骨質流失速度,從副甲狀腺荷爾蒙提煉出來的藥物teriparatide(Forteo)能刺激造骨細胞,加速骨骼生成速度。使用這種藥物的人每天需自行注射在大腿或腹部,而由於醫學界還沒有確立長期用藥的安全性和療效,所以美國食品藥物管理局建議使用這種藥不應超過2年,而目前國內健保則規定使用期限不能超過18個月。在老鼠實驗中,高劑量teriparatide(人體使用劑量的大約3~60倍)可能提高骨肉瘤(一種惡性骨腫瘤)的發生率,因此不能用於骨肉瘤高危險群,或曾經接受骨骼放射線治療的病患。
五、Calcitonin (抑鈣素):
抑鈣素是一種甲狀腺製造的荷爾蒙,可調節血液中的鈣量。抑鈣素作用於成骨細胞,促進胃腸道和腎小管吸收鈣,降低血鈣。抑鈣素會抑制噬骨細胞作用,防止骨重吸收,對於骨質疏鬆症的婦女可增加骨質密度,且降低骨折發生率約33-54%,且對於骨質疏鬆引起的骨折具有強力的止痛效果。目前人工合成的抑鈣素用來治療停經後女性的骨質疏鬆,可以減緩骨骼的溶蝕作用,並且降低脊椎骨折風險。有兩種型態的藥劑,一種是注射型,另一種為噴鼻劑,而噴鼻劑(miacalcic)比較常被使用;對骨質疏鬆且骨折的病人來說,抑鈣素還同時具有減輕骨骼疼痛的效果,且安全性高。噴鼻劑的抑鈣素可能引起的副作用是鼻腔發炎不適。
六、Strontium ranelate (Protos,補骨挺疏):
於體外試驗中具有(1)在骨組織培養中增加骨質形成,(2)並且在骨細胞培養中增加造骨細胞先驅物複製及膠質合成和(3)降低破骨細胞(osteoclast)分化及再吸收之活性。Strontium ranelate由2個二價陽離子鍶(strontium)及有機酸ranelic acid組成,鍶的物理性質與骨骼的主要成份鈣類似,對骨骼具高度合性,而ranelic acid不具有藥理作用。臨床試驗證實其可刺激破骨細胞(osteoblast)前驅物及膠原生成而增加骨質密度,且直接作用破骨細胞(osteoclast)以降低骨質再吸收。建議劑量為每日一次,每次服用一包2g,加水成懸液劑口服使用,服用時間為睡前,最好在用餐後兩小時之後再服用;常見副作用為腸胃道不適(如腹瀉)、頭痛等。
結論:
骨質疏鬆症的防治,應從幼年期即開始;而骨質疏鬆用藥並沒有所謂「快速有效、藥到病除」的效果,骨質疏鬆需要長期照護及治療,除非醫師特別考量,若適應良好且無顯著不良反應不要隨意更換藥物,建議應遵醫囑耐心地服藥,千萬不可擅自停藥。民眾也需注意服藥後是否產生不良反應,以保障自身的用藥安全,達到最佳的骨質疏鬆的藥物治療療效。除在藥物與生活型態調整之下,同時對於預防跌倒的加強更是一個不可忽略的課題,如在浴室內加設扶手、保持乾燥,增強室內燈光照明,起床後避免在意識不清的狀態下馬上下床等。總之,骨質疏鬆乃隨著年齡增長而發生,是我們不可不面對的慢性病問題。