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急性陰囊疼痛 -睪丸扭轉

Cited (5)
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LastUpdate:2019/9/10 11:40:48
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定義:
急性陰囊疼痛為數小時至數天所引發的陰囊疼痛,可能單側或雙側,可能併發陰囊的腫大或發燒、噁心等全身性的症狀。
病因:
睪丸扭轉
睪丸附屬組織扭轉
急性副睪炎
腮腺炎引發之睪丸炎
絞扼性疝氣
發炎性的睪丸腫瘤
急性陰囊水腫
外傷性的陰囊出血
其中以前三者最為常見,依不同研究之發表及不同年齡層分佈的統計,睪丸扭轉約佔12-45%、睪丸附屬組織扭轉約佔5-62%、急性副睪炎約佔14-67%。這三者最主要在治療上的不同為睪丸扭轉需立即手術治療,其他兩者則只需藥物及保守治療。
睪丸扭轉:
睪丸扭轉是少數泌尿科急症的其中之一,需儘快的診斷及處理才能確保睪丸的弁鄖繫謏C其傷害與後遺症。 
發生率:
睪丸扭轉的發生率依美國的統計在小於25歲年輕人中約每4000人就有1人發生,所以不能不注意,尤其是青春期的青少年。
睪丸扭轉的發生機轉主要是因供給睪丸血液的精索發生扭轉,導致血行受到壓迫而引發缺血、進而引起疼痛及發炎的反應。
依其扭轉在解剖學上位置之不同可分為下列幾類:
一、鞘膜外的睪丸扭轉
佔睪丸扭轉病患的一小部分,主要好發於新生兒出生前後。其發生機轉為睪丸下方另有一條導引索(Gubernaculum)連接睪丸與陰囊壁,有抗扭轉的弁遄C 
新生兒時期睪丸剛下降到陰囊,但導引索尚未完全附著於陰囊壁上,睪丸、副睪丸連同包覆在其外層的鞘膜若在陰囊內一起扭轉,稱為鞘膜外扭轉(Extravaginal torsion)。若此扭轉發生在胎兒時期,則可能於出生後沒有明顯症狀,僅在理學檢查時可發現患側睪丸堅硬,而容易被忽略。
二、鞘膜內的睪丸扭轉
佔睪丸扭轉病患中的大部分,主要好發於12-18歲間,但可能發生在任何年齡層,其發生機轉為睪丸繫膜(Testicular mesentery)的固定弁鄐ㄗ峏珥P。睪丸繫膜呈「一片帶狀」附著於睪丸後上方,此結構可以使睪丸保持直立的姿勢,宛如雞蛋立起來的樣子,如果睪丸繫膜天生窄小、或青春期時睪丸迅速成長使其體積及重量增加5-6倍時,睪丸易向前傾落,宛如立起來的雞蛋倒下變成橫躺,如鐘瞻@般的形狀(bell clapper deformity),甚至於頭下腳上,伴隨著以精索為軸心的旋轉,將造成睪丸扭轉,但包覆在睪丸外層的鞘膜(Tunica vaginalis)並未跟著扭轉。患者除陰囊疼痛外,還可能出現噁心、嘔吐等症狀。
三、睪丸繫膜(mesorchium)過長扭轉
睪丸繫膜是連接睪丸及副睪丸間的韌帶,而此韌帶過長或弁鄐ㄗ峸伢|使得其下的睪丸扭轉,尤其好發於隱睪症的患者。 
症狀:
不論那一類睪丸扭轉,後上方的精索就像被擰的毛巾,依不同的扭轉角度(平均為540度)將有不等程度的阻滯精索內動靜脈血液及淋巴循環。通常因靜脈管壁薄、彈性差,靜脈血液循環最先被阻滯,繼而發生精索水腫及出血,再壓迫動脈血液循環,最後造成整個睪丸及精索缺血壞死,因此睪丸扭轉的一側常有陰囊腫脹、疼痛等症狀,若發生在嬰幼兒因其不會表達,只會表現躁動不安、沒有食慾,加上體溫不會上升,尿液檢查一般也會正常,故容易遭到延誤診斷。
診斷:
依Karmazyn所提出臨床上的診斷標準包括疼痛小於六小時、廣泛性的睪丸疼痛、提睪肌反射缺乏或下降等,而所謂提睪肌反射乃觸摸大腿內側時,則同側的提睪肌會反射性收縮而使睪丸上提的現象。理學檢查上,有些病人可見不正常的睪丸位置(高跟鞋樣的睪丸或平躺如鐘翹邞爾A丸)、精索增厚等。 
在影像學的診斷上則以「彩色都卜勒超音波」可提供最高敏感性及特異性的診斷,在患側睪丸可見無血流流動之影像學上的特性。另外放射線同位素的照影亦可為影像學上的診斷工具,但因其太貴且含放射線而很少被利用。
治療:
一般原則上需於疼痛發作後4-6小時內進行手術才能獲得最佳的睪丸弁鄎O留。有研究指出若於疼痛發作後6小時內手術,則有90%的睪丸可被保留;但若於疼痛發作後24-48小時施行手術時,則只有20%的睪丸可被保留。另外也有研究指出若於疼痛發作8小時後手術,則會對病人青春期後睪丸的大小及外分泌的弁鈳y成明顯的影響。 
手術前可先在病床實行復位治療。因多數睪丸扭轉的方向會是右側睪丸順時針方向,左側睪丸逆時針方向,所以我們可在病床上用手將右側睪丸依逆時針旋轉、左側睪丸依順時針旋轉來進行復位,猶如打開一本書,故稱opening a book manual detorsion。若復位後病人疼痛緩解表方向正確;反之若疼痛加劇表旋轉方向錯誤。但不論復位成尼_,都必須於當次就診時安排手術。 
手術方法為睪丸固定手術。因非患側睪丸日後發生睪丸扭轉的機率很高,所以睪丸固定手術需兩側都同時實行。
鑑別診斷:
睪丸扭轉、睪丸附屬組織扭轉與急性副睪丸炎臨床症狀相似,較難鑑別診斷。
副睪丸炎常有體溫上升、血液白血球指數升高、尿道分泌物及尿液檢查有膿尿等特徵。
彩色都卜勒超音波檢查是診斷睪丸扭轉的重要利器:副睪丸發炎時,血流量增加;睪丸扭轉時,血流量則是降低、甚至偵測不到血流。
放射性同位素檢查同樣利用血液循環的原理偵測放射性同位素在睪丸區域含量的多寡,推論睪丸的血液循環狀態,但是有放射線暴露之虞及費用高的缺點。
另外最近有些研究指出C型反應蛋白(CRP)及紅血球沉澱速率(ESR)亦可為鑑別睪丸扭轉與急性副睪丸炎的工具之一。若C型反應蛋白大於24 mg/L或紅血球沉澱速率大於15.5 mm/hour,則較傾向於診斷是急性副睪丸炎。