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淺談尿失禁

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LastUpdate:2019/9/10 10:45:36
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尿失禁是常見的泌尿系統疾病之一,尤其是在老年女性,但因傳統封閉的思想及過去錯誤的醫療觀念,它常常被以「羞於啟齒」及「老化的正常生理現象」等理由所忽視,往往要等到影響日常社交、睡眠或晚輩發現時才會尋求醫療的協助,錯失最佳治療時機。因排尿的機轉非常複雜,牽連從大腦和脊椎的中樞系統、周邊神經系統到肌肉組織的功能及彼此間的協調等,任何一個環節出問題都可能造成尿失禁,因此本篇先對尿失禁做一粗略的介紹。
根據2008年AUA的定義,所謂『尿失禁』是指「非自主性尿液滲漏的量或頻次至足以造成個人社交或健康上之危害者」,而臨床上的嚴重程度可能從輕者輕微滲漏到嚴重者持續性的漏尿都包括在內。尿失禁的盛行率一般隨年齡增加而增加,且女性遠高於男性。例如有統計顯示於15至64歲的人口中,女性尿失禁的比率約30%,遠高於男性的1.5-5%;而女性患者中有6-11%屬於重度尿失禁。常見造成尿失禁的危險因子包括肥胖、懷孕(約有31-60%的孕婦會發生,但多數是可逆性的,於生產後會恢復)、陰道生產、阻礙性生產、停經。
由於排尿機轉牽涉身體的多項系統組織,所以造成尿失禁的原因也非常多,一般分暫時性(急性、可逆性)及永久性兩大類。暫時性尿失禁的常見原因有:精神疾患、感染、孩童時期、萎縮性尿道炎或陰道炎、精神錯亂、內分泌疾患、行動受限、大便阻塞、藥物等。而常見引發暫時性尿失禁的藥物有利尿劑、副交感拮抗劑、鎮靜劑、酒精、交感促進或拮抗劑、鈣離子阻斷劑、麻醉劑等。永久性尿失禁的常見原因則有生產損傷、膀胱肌肉衰弱、尿道阻塞、中樞或周邊神經病變、骨盆肌肉衰弱、陰道脫垂等。
診斷的重點在病史,包括會漏尿的姿勢(坐姿、站姿或臥姿)、需採用何種防護措施及程度、影響生活品質的程度等,輔以其它檢查如Valsalva maneuver、Bonney’s test、Q-tip test、神經學檢查和尿動力檢查。依照上述病人的症狀與檢查的依據,尿失禁可粗略分為下面五種:應力性尿失禁、單純急迫性尿失禁、混合性尿失禁、滿溢性尿失禁(假性尿失禁)、完全性尿失禁。其中又以前三種尿失禁型態較常見,而這三種類型中又以應力性尿失禁為最常見,約佔49%,其次為混合性尿失禁,約佔29%,而單純急迫性尿失禁則最少見,約佔21%,其治療原則亦有所不同。以下分別予以概述:
一、應力性尿失禁
定義:病人於腹壓增加時,如咳嗽、搬運重物、大笑、運動或擤鼻涕‚便會造成尿液不受意識控制的流出謂之。當膀胱很脹時症狀更明顯。
所以可以請病人於脹尿時用力咳嗽,如果有漏尿的情況即可診斷之。好發族群為經產婦及老年婦女,前者是因陰道生產可能造成骨盆底的肌肉傷害所致,而後者是因更年期後荷爾蒙降低,造成陰道和尿道黏膜萎縮老化及骨盆肌肉的變化所致,約有50%的病患會有陰道前壁及尿道脫垂的情況。在男性則多數發生於曾經骨盆受傷過或接受過攝護腺全切除的病人。症狀上除了尿失禁的現象外,通常也可能會合併頻尿及急尿的症狀。
致病機轉可能有三個部份,即「內括約肌缺損」、「外在禁尿機轉缺損,包括archus tendineus fascia pelvis的附著支撐缺損、levator ani(提肛肌)的附著支撐缺損、endopelvic fascia(內骨盆筋膜)的缺損或破壞、骨盆底肌肉鬆弛、anococcygeal ligaments缺損等」和「。。
治療可以分為保守療法、非手術治療(物理治療)及手術治療。保守療法包括減重、治療慢性咳嗽、戒煙、治療便秘及任何會使腹部壓力增加的疾病、治療女性荷爾蒙之缺乏、減少咖啡攝取、減少水份攝取、減少搬重物或劇烈運動。非手術治療(物理治療)則包括骨盆肌肉收縮運動療法、生理回饋行為療法、骨盆肌肉電流刺激療法、陰道內置支撐物、執行肌肉重量訓練。手術治療包括Anterior Colporrhaphy、Endoscopic bladder neck suspension、Tension-free vaginal tape (無張力陰道吊帶術)、Burch colposuspension、Marshh-Marchetti-Krantz operation (MMK)、Sling Operations。
二、滿溢性尿失禁(假性尿失禁)
定義:尿液無法完全排空而造成持續性尿液滲漏。
造成的原因多數是因為尿路嚴重阻塞或膀胱神經功能受損所致。所以治療上主要是解決阻塞的問題,如攝護腺肥大或膀胱功能的問題,如糖尿病患者膀胱神經受損。與其它類型尿失禁之治療原則完全迥異。
三、急迫型尿失禁
定義:病人想解尿時便會不自主的膀胱收縮致尿液滲漏。
病人常會抱怨一想到要如廁,還來不及到廁所便有小便滲漏,有些人甚至摸到冷水或聽到水流聲便會有尿意甚至滲尿。因此此類型之尿失禁也是最易造成老年骨折的一類。其發生機轉為膀胱逼尿肌過度敏感而不自主的收縮所致,故稱此現象為逼尿肌的不穩定或過動性膀胱。但不是所有過動性膀胱患者皆會尿失禁,統計上約只有1/3的病人會出現尿失禁症狀。造成這種過動性膀胱最常見的原因為神經性膀胱,而此種過動性的神經性膀胱其致病機轉主要是因為腦部或薦椎以上的脊椎神經受損所導致,所以常見的疾病有阿茲海默症、糖尿病、多發性硬化症、巴金森氏症、椎間盤破裂、休克、梅毒、外傷性的腦部或上段脊椎損傷、腦部或脊椎腫瘤。另外除神經性膀胱外,慢性膀胱炎、膀胱結石或息肉亦是可能造成膀胱過動而引發急迫性尿失禁的常見原因。
治療上則依導致疾病的原因予以適當的治療,此外症狀上可使用的口服藥物部份主要為副交感抑制劑如ditropan、vesicare等,另外也有一些膀胱內灌注或注射的治療方式,如肉毒桿菌、肝素(heparin)等。
四、混合性尿失禁
定義:病人有一種以上尿失禁症狀發生者謂之,例如病人同時有咳嗽時漏尿的應力性尿失禁症狀又有想上廁所時來不及便漏尿的急迫性尿失禁症狀時便屬於此類尿失禁。
一般而言會有其中一種類型的症狀較為嚴重。治療上亦因其所包括的尿失禁類型予以不同的治療,例如對於應力性尿失禁併急迫性尿失禁者可使用imipramine,其作用同時兼具副交感抑制劑治療急迫性尿失禁及交感神經促進劑作用增加內括約肌張力以治療應力性尿失禁的雙重功效。
五、完全性尿失禁
定義:持續性的漏尿,膀胱完全喪失其儲存尿液的功能。
其依病因可分為兩型,(1)尿道型—多數是因為括約肌受損所致,男性多為TURP後的併發症,而女性則多為骨盆手術後或嚴重的stress urinary incontinence後或骨盆電療後所產生的併發症;(2)尿道外型—通常發生於女性骨盆腔手術後或陰道手術後的併發症,造成膀胱陰道廔管或輸尿管陰道廔管而產生持續性的漏尿。治療上只能採取手術治療。
總體而言,尿失禁是一個很普遍的症狀,尤其是在更年期後的女性,但由於無立即性生命危害或疼痛不適,加上傳統中國社會的封建思想,使得患者就診率偏低,其盛行率往往被嚴重低估。其實尿失禁對病患的生活品質有很大的影響,往往導致病人不敢出門從事活動,因而可能延伸更多社會問題,浪費更多社會成本。所以雖然尿失禁的機轉非常複雜,然而若能及早就醫治療,便可獲得較佳的治療效果。