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影印病歷申請

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最後更新時間:2018/12/20 17:22:36
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影印病歷申請

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為保護病友隱私,申請資料請備妥相關證件

  1. 本人申請:身份證正本與健保卡
  2. 代理人申請:
    (1) 病人身份證正本
    (2) 代理人身份證正本
    (3) 關係證明文件
    (4) 病歷資料申請單暨委託書(請參閱附件)
    (5) 保險公司專用-委託同意書(請參閱附件)
  3. 病歷複製進度諮詢專線:05-2359630 分機 1112


 

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病歷影本申請須知

病歷影本申請須知
申辦項目(內容) 申請人 申請流程 作業時間 單張與費用
出院病歷摘要 本人
配偶
法定代理人
直系親屬
至掛號收費處申請→取件時繳費 1~3天
  1. 10張內每張20元,第11張起每張5元
  2. 榮民第1張免費,第2張起依規定收費。
急診病歷摘要
其他病歷紀錄
各項檢(驗)查報告單
門診紀錄(處方箋)
醫療明細 當天 每份20元
中文病歷摘要 同上 同上 14天 每份1000元

附件檔案

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• 病歷資料申請單暨委託書.odt
• 保險公司專用-委託同意書.pdf