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核子醫學簡介 (下)

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最後更新時間:2018/10/29 0:41:32
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核子醫學簡介 (下)
5. 發炎感染性疾病之追蹤偵測利器-核醫鎵-67發炎掃描
核醫鎵-67腫瘤掃瞄對於淋巴癌及各類腫瘤,在診斷、分期、病變顯示、治療評估及預後追蹤上都有所貢獻。除此以外,鎵-67也可以使用在偵測及追蹤發炎感染性疾病:核醫鎵-67發炎掃描。鎵-67聚集在發炎性病灶的主要機轉為發炎時血管擴張,血流量及血管壁穿透性增加,並且造成細胞外空間增大,另外鎵-67 與嗜中性球、細菌互相結合亦是一重要因素。
核醫鎵-67發炎掃描對於發炎性病灶的檢出經常比較傳統放射線攝影更為靈敏,並且可做全身掃描之篩檢,因此可以早期且正確地定位發炎病灶,以便臨床醫師能即時對病患施以外科手術或抗生素治療,並且適合追蹤病患治療有效與否的評估。一般而言,鎵-67對所有的發炎性疾病皆可應用,約有80%以上的診出率,其臨床適應症包括:(一)尋找不明熱之發炎或感染病灶;(二)評估發炎病灶,如間質性肺炎、腎臟炎及甲狀腺炎之嚴重程度;(三)肺部外結核,開放性結核或散布性粟粒狀肺結核之檢出;(四)合併核醫骨掃描來診斷骨髓炎或敗血性關節炎(特別是小兒科病患),惡性外耳炎及追蹤其治療有效與否;(五)合併核醫骨掃描來區別全髖關節置換術發生鬆脫是由於單純性還是感染性鬆脫;(六)評估類肉瘤病;(七)AIDS患者之肺部機遇性感染,如肺球囊蟲肺炎之檢出。核醫鎵-67發炎掃瞄的照相原理以及注意事項如前鎵-67腫瘤掃瞄所述,對於各類發炎感染性疾病提供高靈敏、早期又正確的診斷,不論在病變顯示及治療追蹤評估都有所貢獻。


6. 評估兩側腎臟功能和上尿路通暢情況-核醫完整腎功能測定
臨床腎功能評估以實驗室測定血中之BUN及Cr之濃度為常規檢查,但其準確性及靈敏性皆不如腎有效血漿流量(ERPF)測定。腎有效血漿流量是目前判斷腎功能的重要指標,但傳統測定方法必需經尿道插管採集膀胱內甚至腎盂內的尿液來測定馬尿酸之血漿清除率,技術非常困難,不易推廣,往往限用於少數研究使用。核醫完整性腎功能檢查則可以準確、安全、方便的方式來測定腎有效血漿流量的功能性檢查。
核醫完整性腎功能檢查使用的示蹤劑,目前以鎝-99m MAG3(Tc-99m MAG3)最常用,將示蹤劑經由靜脈注入人體後,以加馬照相機即刻進行腎臟後方之動態攝影掃描,連續照27分鐘。檢查處理方式包括腎圖檢查(Renography)及腎有效血漿流量的測定。
(一)腎圖檢查:將上述動態攝影掃描之資料以電腦處理,分別記錄兩側腎區之時間–放射性曲線圖。典型的腎圖包括三個節段︰(1)示蹤劑出現段-注射示蹤劑後很快出現的急劇上升段,其高度在一定程度上反映腎臟的血流灌注量;(2)聚集段-繼示蹤劑出現段之後逐漸上升的斜行段,其上升的斜率和高度,主要與腎有效血漿流量、腎小球濾過率和腎小管功能有關;(3)排泄段-曲線的下降段,下降的斜率主要與尿流量和尿路通暢情況有關。
(二)腎有效血漿流量測定:將上述動態攝影掃描之資料直接以電腦內特定程式處理,分別計算兩側腎區之腎有效血漿流量;或於注射後第44分鐘抽取血液樣本,再將其放射計數代入數學計算公式求出總腎有效血漿流量,再根據兩側腎臟在注射後2-3分鐘的攝取比率分別求出兩側腎區之腎有效血漿流量。
鎝-99M MAG3的生物學性質與馬尿酸十分相似,經靜脈注射後可以快速的經由腎小管分泌(佔大部份)及腎小球濾過方式排入腎小管腔,再隨尿液匯集到腎盂,經輸尿管排入膀胱。因此可以十分簡便且明確的顯示兩側腎臟功能狀態和整個上尿路通暢情況。並僅以體外造影或單次抽血方式即可正確評估出腎有效血漿流量。青、中年的腎有效血漿流量正常值為通常大於450 ml∕min,40歲以後開始有所下降。
核醫完整性腎功能測定具有操作簡便、無痛苦、無創傷、安全、無禁忌症的優點,對危弱患者、小兒和碘過敏者也適用。其臨床應用包括:(一)總腎功能和個別腎功能判斷;(二)尿路梗阻的診斷及追蹤觀察;(三)單側腎血管性高血壓的篩選;(四)移植腎功能的監測。
另外有些介入性檢查可以幫忙診斷,如檢查中給予利尿劑,可有效鑑別診斷機械性尿路梗阻及單純功能性腎盂積水;檢查前口服Captopril,可以提高對輕度單側腎動脈狹窄的檢出率。
核醫完整性腎功能測定以方便又不具侵襲性的方法提供兩側腎功能和上尿路通暢性的資料,並且很適用於移植腎的系列監測,以便對移植腎進行及時而正確的處理。





7. 評估小孩泌尿道感染所扮演的角色-核醫腎實質掃描
泌尿道感染是小孩子很常見的疾病之一。由於腎實質的感染(或稱急性腎盂腎炎)若於早期沒有適當治療,極有可能日後發展成不可逆的腎實質受損(腎瘢),而進一步導致腎原性高血壓、慢性腎衰竭等各種末期腎臟疾病。因此區分急性腎盂腎炎及下泌尿道感染就顯得格外重要。然而從一般的臨床症狀及實驗室檢查來鑑別診斷二者並不容易,所以有需要影像檢查幫助。
大多數的醫院一直以靜脈注射顯影劑尿路系統檢查(Intravenous urography:IVU)及超音波腎臟掃描做為診斷急性腎盂腎炎的工具,但是經靜脈注射顯影劑尿路系統檢查卻有以下的缺點:(一)年紀太小的嬰幼兒其腎臟發育尚未完全,對顯影劑濃縮的效果不佳,導致影像不清晰;(二)嬰幼兒常因腹內腸氣或胸部下緣之肋骨與腎臟重疊,影響影像之品質;(三)部份嬰幼兒對顯影劑會產生過敏性反應;(四)診斷敏感性不高。至於超音波腎臟掃描一樣有對早期腎實質感染偵測敏感度不高的缺點,然而其不具放射性,容易取得,以及對偵測水腎、腎膿瘍及先天性腎臟發育不良的高度敏感性等優點,使其可以做為評估泌尿道感染極佳的輔助工具。至於腎臟電腦斷層攝影(CT)雖然是評估腎實質及腎周圍變化極有效的檢查,然而並不適合用於常規及追縱評估泌尿道感染的小孩身上。
據國內外的研究顯示,核醫腎實質掃描對於早期腎實質感染的診斷正確率優於經靜脈注射顯影劑尿路系統檢查以及超音波腎臟掃描,為目前所知各項檢查項目中最好的一項。現在要特別介紹的就是這項高敏感性又無侵襲性的檢查:核醫腎實質掃描。
核醫腎實質掃描使用的示蹤劑,目前以鎝-99m DMSA(Tc-99m DMSA)最常用,靜脈注射後,等候至少二小時以上,再以加馬照相機進行腎臟前、後、左、右、左後、右後六個方位之掃描,目前常規建議藉助電腦的分析,利用單光子射出電腦斷層造影術(SPECT),針對檢查部位進行橫切面和縱切面的分析,而達到三度空間的整體診斷,使診斷更加確立。
鎝-99m DMSA是一個很標準的腎臟皮質細胞攝取藥物,靜脈注射3小時後大約有50%的藥物滯留於腎臟,其中95%集中在腎皮質,僅有5%集中在腎髓質。由於其滯留機轉必須經過主動運輸的方式,才能通過腎皮質細胞之細胞膜到達細胞質,所以說鎝-99m DMSA在腎臟的攝取情形,不僅代表著腎臟皮質解剖結構的改變,更直接反應皮質細胞的功能情形。
核醫腎實質掃描屬於一種非侵入性的檢查,對人體不會造成傷害,而且病患所接受到的輻射劑量遠低於經靜脈注射顯影劑尿路系統檢查,可以重覆檢查。其臨床適應症以早期腎實質感染最常應用。其他之適應症包括:(一)腎臟位置、大小、形狀之評估;(二)腎臟畸形發展及萎縮之診斷;(三)腎臟佔位性病變之評估;(四)腎臟缺血性病變之評估。
有關於核醫腎實質掃描在急性腎盂腎炎上之運用,是近十年來的一個重要趨勢,目前各研究報告大多指出核醫腎實質掃描對於急性腎盂腎炎診斷的敏感度及精確度皆可達到90%以上。雖然大多數的醫院仍以靜脈注射顯影劑尿路系統檢查及超音波腎臟掃描做為診斷急性腎盂腎炎的工具。但是我們要記得一點:即使上述二者檢查結果為正常,核醫腎實質掃描仍有可能顯示出急性腎盂腎炎造成的缺損區。



8. 缺血性腦中風及腦部疾患之早期偵測利器-核醫腦部灌注掃描
X光電腦斷層及磁共振造影的迅速發展,對於腦腫瘤、腦膿瘍、腦出血等腦部疾患的診斷提供了極大的幫忙。然而,對於缺血性腦中風、暫時性腦缺血、癲癇、痴呆症和其他精神疾患的診斷卻仍然不盡完善。核醫腦部灌注掃描可以偵測腦部血流的變化,對於上述的疾病可以提供早期又有效的診斷。
核醫腦部灌注掃描之成像原理乃建立在「追跡觀念」上,目前最常用的示蹤劑為鎝-99m HMPAO(Tc-99m HMPAO)及鎝-99m ECD(Tc-99m ECD),將示蹤劑經由靜脈注入人體,一般建議於注射時請病人將雙眼合閉,打完後數分鐘再睜開,最好在暗室並且請病人平躺,不要胡思亂想。注射後約1小時,以加馬照相機進行腦部掃描。
鎝-99m HMPAO及鎝-99m ECD具有脂溶性、分子小及電中性的特性,故能通過血腦屏障,隨著腦血流分佈被腦實質細胞所攝取。正常可見兩側大、小腦皮質及基底核對稱而均勻的放射活性分佈,若腦血流降低(如缺血性腦中風),則出現局部放射活性缺損,若腦血流增加(如癲癇症發作期),則出現局部放射活性增加。其臨床適應症以缺血性腦中風最常應用,研究顯示核醫腦部灌注掃描可以在梗塞中風病人發作後立即偵測出腦血流的缺損,而X光電腦斷層往往必需等到數日之後,才能偵測出腦中風的變化。其他之適應症包括:(一)腦血管疾患之評估;(二)癲癇症之評估;(三)癡呆症之評估;(四)柏金森氏症(Parkinson’s syndrom)之評估;(五)自體免疫疾病侵犯中樞神經系統之評估,如全身紅斑性狼瘡。
核醫腦部灌注掃描對於缺血性腦中風及腦部疾患提供方便、早期又正確的診斷。



9. 甲狀腺疾患的功能性評估-核醫鎝-99m甲狀腺掃瞄
核醫甲狀腺掃瞄是核子醫學歷時最久的檢查,它可以方便、直接又準確的提供甲狀腺解剖及功能性之資料。雖然甲狀腺超音波、血中甲狀腺相關荷爾蒙濃度測定及甲狀腺細針穿刺細胞學檢查已是目前甲狀腺疾患的主要診斷工具,但是核醫甲狀腺掃瞄的方便性及功能性,仍可以彌補上述檢查的不足,因此在甲狀腺疾患的評估,核醫甲狀腺掃瞄始終佔有一席之地。
碘-131(I-131)一直是核醫甲狀腺掃瞄所使用的示蹤劑,由於甲狀腺組織有高度選擇性攝取碘的功能,當碘-131膠囊或溶液經口服吸收入人體血液後,可被具有功能之甲狀腺組織攝取。然而鎝-99m(Tc-99m)與碘離子相似,亦會被甲狀腺攝取,可描繪出甲狀腺,而且其物理條件比碘-131更適合加馬照相機造影,因此被常規用來進行頸部甲狀腺造影檢查。
核醫鎝-99m甲狀腺掃瞄的檢查流程是先將示蹤劑鎝-99m經由靜脈注入人體內,注射10分鐘後以加馬照相機進行頸部前方掃描。對於接受過手術造成解剖上的改變或懷疑有異位性甲狀腺組織,核醫甲狀腺掃瞄可以提供比超音波和電腦斷層更方便而準確的診斷。其臨床應用包括:(一)甲狀腺之定位;(二)異位性甲狀腺組織之定位;(三)先天性甲狀腺異常(如甲狀腺發育不全)之評估。



10. 副甲狀腺腺瘤及增生之定位偵測利器-核醫副甲狀腺掃瞄
原發性副甲狀腺亢進(primary hyperparathyroidism)是副甲狀腺素合成及釋放過多,進而造成血鈣、血磷及骨頭代謝異常的全身性疾患。無症狀的病人常在血液生化篩檢意外診斷出來,部分病人則因骨頭疼痛求診,以核醫全身骨頭掃瞄發現全身性骨頭代謝異常疾患之表現。其病因中,單一或多發的功能性腺瘤(adenoma)約佔80~85%,腺體增生(hyperplasia)佔12~15%,副甲狀腺癌(carcinoma)只佔了1~3%。
在原發性副甲狀腺亢進的診斷方法中,除了臨床病史、身體檢查及血鈣、血磷等生化指標以外,血中副甲狀腺素濃度測定是確定診斷的標準檢查,至於副甲狀腺腺瘤及增生之定位偵測,則有頸部超音波、頸部電腦斷層及以及現在要特別介紹的核醫副甲狀腺掃瞄。
目前最常用之示蹤劑為鎝-99m MIBI(Tc-99m sestamibi),將示蹤劑經由靜脈注入人體內,注射10分鐘後以加馬照相機進行縱膈部及頸部前方掃描,是為早期影像,注射後1.5至2小時再進行一次頸部前方掃描,是為延遲影像。
鎝-99m MIBI會同時被副甲狀腺與甲狀腺組織攝取,但甲狀腺組織的清除率比機能亢進的副甲狀腺組織快,而其中副甲狀腺增生的清除速度又比腺瘤快。機能亢進的副甲狀腺組織會表現攝取增加,而且在延遲影像會比早期影像更明顯。
核醫副甲狀腺掃瞄屬於一種非侵入性的檢查,對人體不會造成傷害,而且可以重覆檢查,對於接受過手術造成解剖上的改變或懷疑有異位性副甲狀腺組織,核醫副甲狀腺掃瞄可以提供比超音波和電腦斷層更方便而準確的診斷。其臨床應用包括:(一)副甲狀腺腺瘤或增生之定位;(二)持續性或復發性功能亢進的副甲狀腺組織之定位。
接受核醫副甲狀腺掃瞄時,病人不須特別的準備,唯需在攝影的過程中保持靜止不動,特別是刪減攝影,對於無法保持不動的人,可能需要給予鎮靜。其他須注意之事項包括:(一)甲狀腺疾病,特別是結節性疾病,如腺瘤或癌變,不易和副甲狀腺腺瘤區分;(二)副甲狀腺的癌變和腺瘤並無法區分。核醫副甲狀腺掃瞄在副甲狀腺腺瘤或增生之定位提供極大之幫助,一般而言大於0.5公克的腺瘤都可以被偵測出來,手術前可用來幫助外科醫師找到病灶,以縮短手術時間。





11. 甲狀腺癌治療後復發或轉移病灶-核醫碘-131全身掃瞄
乳突癌(papillary carcinoma)及濾泡癌(follicular carcinoma)等分化良好型甲狀腺癌症的發生率約佔所有甲狀腺癌症的90%左右。這類分化良好型甲狀腺癌症,如果經過適當的治療,預後大多相當良好。甲狀腺全切除加上碘-131(I-131)癌症清除治療是分化良好型甲狀腺癌症目前公認最適當的治療方法。而治療後復發或轉移病灶的追蹤偵測,則以核醫碘-131全身掃瞄及血清甲狀腺球蛋白(thyroglobulin)濃度為常規之檢查。
核醫碘-131全身掃瞄之檢查流程為病人先禁食2小時以上,再口服碘-131膠囊或溶液,等候48小時後再以加馬照相機進行全身掃描。若病人剛接受碘-131治療劑量,可直接於服藥後7日以上進行掃描,不需再另行服用額外之碘-131。而其檢查時機,一般建議於接受甲狀腺全切除且停用甲狀腺素四星期後,血清促甲狀腺荷爾蒙(TSH)濃度大於30 mIU/dL時,即進行碘-131清除治療及全身掃瞄。
甲狀腺組織有高度選擇性攝取碘的功能,當碘-131膠囊或溶液經口服吸收入人體血液後,可被具有功能之甲狀腺組織攝取。分化良好型甲狀腺癌之復發或轉移病灶亦會攝取碘-131,但攝取能力往往不如正常甲狀腺組織。若病患接受甲狀腺全切除加上碘-131癌症清除治療後,則可提高碘-131在復發或轉移病灶的攝取機會,此時便可藉碘-131全身掃瞄達到偵測定位之目的。
接受核醫碘-131全身掃瞄若病患檢查時,須注意下列事項:(一)若病患有殘餘甲狀腺組織,會降低偵測敏感性,須先進行碘-131癌症清除治療再檢查或可改用核醫鉈-201全身掃瞄;(二)若病患無法耐受停用甲狀腺素,可改用核醫鉈-201全身掃瞄;(三)正常碘-131吸收分佈於唾液腺、腸胃道及泌尿道,須注意鑑別診斷;(四)碘-131可經由乳腺分泌,哺乳婦女若接受檢查,須停止哺乳3週以上。
核醫碘-131全身掃瞄及血清甲狀腺球蛋白濃度是目前追蹤偵測分化良好型甲狀腺癌治療後復發或轉移病灶最有效、準確的診斷工具。核醫碘-131全身掃瞄只須接受簡單的口服膠囊或溶液,非常方便、安全又經濟。




結語
總之,核子醫學是現代醫學中對科技文明仰賴頗多的一門新興診療專科,引進國內也才不過三十餘年,但核子醫學的進步可說是非常神速,已可以解決許多診斷上的難題及治療上的困擾。臺中榮總嘉義分院核子醫學科的成立,相信能為病患帶來更好、更完整的醫療服務。