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認識骨質疏鬆 – 無聲無息的隱形殺手

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最後更新時間:2018/10/29 0:32:15
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新聞內容

 

表一骨質疏鬆症,英文稱之為osteoporosis,源自於拉丁文,是”porous bone“的意思,自古人類對這個疾病便有概略的認識,知道是骨頭內部空洞化的現象。而根據世界衛生組織,成年人骨質疏鬆症的定義為『一種因骨量減少或骨密度降低,使骨骼微細結構發生破壞的疾病,惡化的結果將導致骨骼脆弱,並使骨折的危險性增高。』此疾病有兩個面向,除了[骨量減少],還有[微細結構發生破壞],也就是骨骼內部所累積的骨小樑微小骨折。當累積的微小骨折過多,強度和支撐力變差了,就容易發生骨折,這也是為什麼年輕人跌倒摔一跤沒事,老年人跌倒常常就會摔斷腿的原因。需知道,人體骨量的多寡,處於一個動態的平衡,骨頭的合成和流失,每一天都持續進行著,當合成的骨頭多過流失的,總骨量就會增加(兒童),當流失的骨頭多過合成的,總骨量便減少(老人)。骨質疏鬆症,就是人體骨頭代謝增減的過程失衡的狀況。

危險因子,包括基因(非裔美國人較不易發生)、性別(女性為男性6-8倍)、年齡超過70歲、有家族史者、早發性停經、身材矮小、體重過輕、鈣質攝取不足、飲用過量咖啡、吸菸、飲酒、運動量不足,及其他慢性疾病需長期使用類固醇等。 
骨質初期流失時,並無明顯症狀,當持續發生後,會開始發現身高變矮、駝背或腰部感覺無力、疼痛。直到發生跌倒或骨折才會驚覺事態嚴重,骨質疏鬆骨折好發的部位,包括胸腰椎(壓迫性骨折)、手腕處(橈骨遠端骨折)、大腿股骨處(股骨轉子間骨折、股骨頸骨折)、近端肩膀(近端肱骨骨折)。可能只是輕輕跌坐在地上或滑一跤,甚至咳嗽,就有可能造成骨折。

骨質密度(Bone mineral density, BMD)測定是醫師判斷骨質疏鬆症的主要依據,代表在每平方公分測量的骨骼中所含有幾公克之礦物質(例如鈣、磷等)。以中軸型的雙能量X光吸收儀(dual-energy X-ray absorptiometry, DEXA)來判斷骨質密度。若骨骼BMD值低於20歲年輕人平均值-2.5個標準差(T值小於-2.5),就可診斷為骨質疏鬆症(osteoporosis);若測定值介於-1和-2.5個標準差間,稱骨質缺乏(osteopenia);若測定值高於-1個標準差,則為正常。若T值小於-2.5再加上一處骨質疏鬆症常見之骨折,就是嚴重骨質疏鬆症。
對於骨質密度的測量方式和判讀,有些要注意的地方。首先,如果是用超音波來測量,或是測量手腳的骨頭,這樣的結果僅供參考,因為誤差較大而且較無法代表整體的骨質含量,建議以雙能量X光吸收儀,測量脊椎和股骨較為可信。然而,即便是以雙能量X光吸收儀測量脊椎,仍然有許多干擾因子。例如,老年人的脊椎常常有很多骨刺,或是中老年男性常見的廣泛性特發骨質增生症(Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis; DISH) ,在檢查時如果測量到這些局部的骨質增生,常常測出來骨質密度是正常的,這樣的結果屢見不鮮,實際上患者的骨質卻是疏鬆的。這也是為什麼明明患者的脊椎骨多處壓迫性骨折,X光片看起來骨質稀疏,骨密度測量卻顯示正常的原因。最準確的方式是定量式電腦斷層掃描檢查(Quantitative CT, QCT)或是做骨骼切片,但是前者輻射劑量高,後者有侵入性,而雙能量X光吸收儀掃描時間短,輻射劑量低,安全無侵入性,因此目前仍普遍以雙能量X光吸收儀來測量及追蹤。

誰需要作骨質密度檢查?
65歲以上的婦女或70歲以上男性。 
65歲以下具有骨折危險因子的停經婦女。
即將停經並具有臨床骨折危險因子的婦女。 
50至70歲具有骨折危險因子的男性。 
50歲以上且具低衝擊性骨折者。 
罹患可能導致低骨量或骨量流失之相關疾病者。
接受治療中,用以監測治療效果。 
總而言之,老人,停經,有骨折危險因子者,都建議檢查骨質密度。骨折危險因子包含兩大類:不可避免的,和可避免的。不可避免的因子如:年紀大,白人和亞洲人,女性,失智症,過去有骨折病史,一等親過去有骨折病史,曾服用類固醇,服用抗癲癇藥物等等。可避免的因子有:抽菸,體重過輕(小於57公斤),缺乏雌激素,較早停經(小於45歲),停經前曾經月經超過一年沒來,酗酒,服用鎮靜劑,經常跌倒,缺乏運動等等。

骨質疏鬆症又可分為原發型和次發型。原發型,可分為停經後婦女因雌激素缺乏造成的骨質疏鬆(女性特有,好發在50歲以上),以及年紀增加,代謝變慢造成的衰老型骨質疏鬆(男女皆有,好發在60歲以上)。而次發型,乃是因為藥物(如類固醇,促甲狀腺藥物),內分泌異常,腫瘤,酗酒,營養不良等等引起的骨質疏鬆。
骨質疏鬆骨折對國民的健康和經濟的衝擊,遠比想像中大。骨折發生後,疼痛使得生活品質下降,行動不便,對照顧者的依賴變高,而且可造成身高變矮,駝背,而駝背(kyphosis)更會造成肺容量以及腹腔容量變小,進而影響呼吸和消化功能。研究顯示,女性病人在髖部骨折後,能回復受傷前功能狀態的比例,小於50%。髖部骨折後,不論有沒有接受手術,一年內的死亡率可高達25%。脊椎發生壓迫性骨折後,一年內的死亡率可達15%。發生骨折後,一年內發生新的骨折機率是20%。美國每年花在骨質疏鬆骨折的醫療費用超過一百四十億美金,比治療心血管疾病的預算還高。隨著人口老化,骨質疏鬆患者持續增加,國際骨質疏鬆基金會預估,40年後,也就是2050年,全球因骨質疏鬆導致骨折的病例中,有一半會是亞洲人。骨質疏鬆症更被世界衛生組織列為全球第二大的重要流行病,僅次於心血管疾病。骨質疏鬆症對社會經濟造成的負擔不可小覷。


骨頭的代謝,有骨質合成和骨質流失兩條路徑。維生素D,雌激素,降鈣素,這些賀爾蒙可以促進骨質的合成。類固醇,副甲狀腺素,甲狀腺素等則會促使骨質流失。因此,補充維生素D,停經後婦女攝取類雌激素藥物,可以對骨質和城帶來好處。服用類固醇,甲狀腺素,副甲狀腺素則會造成骨質疏鬆。特別的是,科學家發現,副甲狀腺素如果是用低劑量,間歇性給藥的方式,反而可以大大促進骨質的合成,而這也是目前效果最好的治療骨質疏鬆藥物。
鈣質是人體骨頭最主要的成分,30歲前是骨骼的成長期,骨質漸增加而達高峰。在此期間,如能攝取足夠的鈣質,即可建立較緻密的骨質,達到較高的最大骨量。中年後骨質每年約減少0.3%-0.5%,停經後婦女流失速度更快。因此足量鈣質的補充是必須的,衛生福利部食品藥物管理署「國人膳食營養素參考攝取量及其說明」第7版的資料指出,國人1到3歲的鈣質建議攝取量是500毫克、4到6歲是600毫克、7到9歲為800 毫克、10到12歲是1000毫克、13到18歲是1200毫克,19歲以上成人、銀髮族都是1000毫克。也有國外研究建議銀髮族每日攝取1200-1500毫克。每日最高攝取量則不可超過2000毫克,超量會增加腎臟與組織受損的機率。許多專家常提醒民眾從年輕起就要存夠「骨本」以免老了才要補充鈣質就來不及了。為什麼會來不及?因為不同的年齡層對鈣的 吸收率不同,孩童的鈣質吸收率是各年齡層最高的,約達60%,而一般成人的吸收率只有20%到40%,而女性更年期後以及老年男性,每年吸收率會以0.2%的速度遞減。除了要面對骨質大量流失的問題以外,老年人對鈣的吸收率甚至低於30%,才會說老了才要補鈣就來不及了。但不論來不來得及,各年齡層每天都要攝取足夠的鈣質,才不會讓骨質流失繼續惡化,緩減骨質流失的速度,尤其是老年人,更要注意補鈣的重要性。日常生活中的高鈣食物,包含小魚乾,芝麻,起司,芥藍菜等等,都優於牛奶的鈣含量,其他像是高麗菜、花椰菜、大白菜、杏仁也都是不錯的補鈣來源。當發現有缺鈣問題時,大部分的人會選擇使用鈣片,但鈣片要怎麼吃?選擇鈣片要考量鈣離子含量及吸收率,常見的鈣補充劑可分為胺基酸鈣化合物、有機酸鈣化合物、碳酸鈣、骨粉鈣、貝殼鈣、含鈣抗酸劑等。碳酸鈣的含鈣量最高,吸收率大約30%;貝殼鈣的主要成份也是碳酸鈣,珍珠粉就屬於此類。胺基酸或有機酸鈣的鈣量約10-30%,吸收率略高,但是因為鈣含量較低,服用量需增多,價格也較高昂。骨粉鈣的主要成分是磷酸鈣鹽,吸收率較低(表一)。市售鈣劑量約100毫克到500毫克,建議最大劑量不要超過500毫克,一天最大攝取量上限是2000毫克。如果有吃高鈣食物,建議選擇250毫克劑量的鈣片;若很少吃高鈣食物,可以選擇500毫克。鈣片若未嚼碎可能會因解離不完全而影響吸收,發泡錠劑型的鈣片則較適合老年人使用。將一天所需的1000mg鈣質分散在各餐食用,而不是一次吞下高劑量的鈣。這是因為人體有自行調節的能力,因此當我們一次吃下高劑量的鈣質時,身體的吸收率會降低,也就是說,鈣的吸收率和攝取量呈反比。 因此,每餐都攝取到適量鈣質,讓身體穩定吸收,是比較有效的補鈣方法。 飯後吃鈣片可搭配柳橙汁,補充鈣片要避開吃高鈣食物的那一餐。鈣質在酸性的狀態下比較好吸收,可以搭配柳橙汁或維他命C,飯後食用,但要避免和咖啡因、高纖、高鐵、高磷及高草酸食物共食,以免影響鈣的再吸收。服用降血壓藥及抗生素時也要避開高鈣飲食,以免降低藥效。
另外,維生素D有助於在腸道的鈣質吸收。維生素D是油溶性維他命,人體必需的營養素,主要的作用是擔任荷爾蒙,調節基因的表現,調節細胞的機能。因此,它不僅促進骨骼健康,也可預防多種癌症和多種慢性疾病。這個營養素的特點是體內可以合成,陽光中適合維生素D合成的波長是290-320 毫微米,每天臉或手部裸露接受溫和的日曬約10到15分鐘,就足夠合成一天所需的維生素D量,並且不必擔心有中毒的危險。台灣地區因為日照充足,一般人體內合成的維生素D是主要來源。成人只要適量的日曬就不會缺乏,所以稱為「陽光維生素」。近來研究發現,缺乏維生素D和許多疾病有關,例如骨質疏鬆,肌少症(sarcopenia),跌倒風險上升,骨質疏鬆骨折機會上升,甚至連失智症都和缺乏維生素D有關。維生素D的建議攝取量隨著年齡而增加,因為年老時皮膚合成維生素D能力減弱,腎臟活化維生素D荷爾蒙的效率也降低。專家指出,預防骨折需要的維生素D是每天400IU以上,避免跌倒需要700IU,兩者兼顧需要800-1000 IU,同時搭配充足的鈣。這樣的劑量也有助於降低血壓和預防癌症。每天最大攝取量不要超過5000 IU,維生素D攝取過量時會有不適的症狀,諸如:噁心、嘔吐、食慾不良、便秘、虛弱、體重下降等。血鈣濃度會上升,而有神智不清與心率異常。更年期婦女服用大量鈣質與維生素D會增加腎結石的風險。長期過量會造成心、肺、腎等組織鈣化與損傷而無法挽回。

而多運動對骨質有幫助嗎?首先,須瞭解成人的最大骨量(peak bone mass),在青春期結束時,就已決定了95%的最大骨量,剛出生時,骨頭的發育並不需要力量的刺激(mechanical stimulus),然而,隨著進一步的軟骨內骨化和骨頭成熟,此時外力的刺激扮演重要的角色,肌肉的牽拉對於骨頭成熟提供重要的刺激,因此,青春期運動量越大,對骨頭發育提供越多的外力刺激,就能有較高的最大骨量,先天本錢雄厚,後天自然較不易發生骨質疏鬆。青春期多運動是有好處的。

骨質疏鬆症治療常用藥品:
一、抑制骨質被吸收藥物(破骨抑制劑是藉由抑制破壞骨頭的細胞活性,減少骨質流失):1.雙磷酸鹽類:健保給付標準為罹患骨質疏鬆症骨折之停經後婦女或男性(也就是骨質疏鬆骨折加上骨密度T score <-2.5 SD),或是骨質疏少(T score<-1)引起脊椎或髖部2處或2次(含)以上之骨折。但肌酐酸大於1.6mg/dL,禁止服用雙磷酸鹽類的藥物;2.選擇性雌激素受體調控劑:健保給付標準為罹患骨質疏鬆症骨折的停經後骨鬆婦女 (BMD T score < -2.5 SD),但男性不可服用;3.合成人類單株抗體:健保給付標準為罹患骨質疏鬆症骨折的停經後婦女或男性(BMD T score < -2.5 SD),腎功能不全或洗腎患者可以使用;4.抑鈣素:每天噴1次,經由鼻黏膜吸收,因長期使用會增加得癌症風險,目前已停用此藥物。
二、增加骨質合成的藥物(造骨促進劑):每天皮下注射的骨穩(forteo),成分為基因重組之人體副甲狀腺荷爾蒙片段,為目前唯一FDA(美國食品藥物管理局)認可的造骨促進劑,也是目前臨床報告上增加骨密度最快,預防骨折效果最好的藥物,建議在18個月到24個月治療完畢,確保達到最好的效果。因為效果最好而且不可連續使用超過兩年,所以建議為第二線用藥,健保給付規定為經第一線藥物(抑制骨質吸收藥物)治療一年以上,再發生至少一處新骨折,且骨密度T score<-3.0,才可給付。另外,有另一種造骨促進劑,美國FDA還未核可,在歐洲已可核准使用,就是鍶(strontium),在台灣需自費購買。
綜合以上藥物,各有優缺點。雙磷酸鹽類和合成人類單株抗體都可用於第一線治療骨質疏鬆,合成人類單株抗體更可適用於腎功能不全的患者,但兩者也都有產生下顎骨壞死(osteonecrosis of jaw)的風險,且長期使用(5年以上)會增加非典型大腿骨骨折(atypical fracture)的機會。合成人類單株抗體使用時要小心低血鈣,一定要同時補充鈣質,若病人有低血鈣則不可使用合成人類單株抗體。選擇性雌激素受體調控劑可以降低停經後婦女乳癌風險,而且不會增加子宮內膜癌的風險,但長期使用有增加中風和靜脈栓塞的風險,有心血管疾病的婦女較不建議使用。造骨促進劑骨穩,因在動物實驗發現會增加骨肉瘤(osteosarcoma)的風險,有癌症病史的病人不建議使用。許多新的研究著墨在合併不同種類藥物來治療,期望能發現一加一大於二的效果,結果發現,以骨穩合併其他藥物,對於增加髖骨的骨密度都比單用一種藥物來得有效,但是在增加脊椎的骨密度方面,則只有骨穩合併合成人類單株抗體有加乘效果。義大利的研究對於骨穩的使用較有彈性,建議發生三處主要骨折(脊椎和髖部),或一處主要骨折合併T score<-4,或一處主要骨折合併服用類固醇,或其他藥物治療一年後仍發生新的主要骨折,以上情形可以骨穩作為第一線治療藥物。

骨質疏鬆骨折的手術治療:
骨質疏鬆骨折包含:遠端橈骨骨折,近端肱骨骨折,股骨頸骨折,股骨轉子間骨折,脊椎骨壓迫性骨折,脊椎骨爆裂性骨折等。
四肢的骨折需要鋼釘、鋼板或單純石膏固定,位移性的股骨頸骨折,則需要置換半髖人工關節。胸腰椎壓迫或爆裂性骨折合併假關節或不癒合,以微創骨水泥灌漿手術治療;若胸腰椎爆裂性骨折合併神經壓迫,就必須實行減壓和骨鋼釘固定和骨融合手術治療。骨鋼釘的固定常常需要骨水泥輔助固定,以減少因骨質不佳發生釘子鬆脫的機會。

最後,骨質疏鬆是不會痛的。疼痛的來源,是因為發生骨折。也因此,許多人都是在發生骨折就醫後,才知道自己有骨質疏鬆症。能夠在骨折發生之前,診斷骨質疏鬆,並且開始治療,預防骨折,是我們理想的目標。而骨折發生之後,除了治療骨折(治標),更重要的是一定要治療骨質疏鬆(治本)。